Online schade melden - Bastian & Visser

Soort verzekering*

Polisnummer*

Verzekeringnemer

Uw naam*

Voornaam Achternaam

Uw adresgegevens*

Straat + huisnummer Stad Postcode

E-mailadres*

Telefoon privé*

Telefoon werk*

Giro- of bankrekening*

Is er recht op aftrek BTW?*

Nee
Ja

Schademelding

Is deze schade al gemeld?*

Nee
Ja

Wanneer heeft u de schade gemeld?*

Bij wie heeft u de schade gemeld?*

Elders lopende verzekeringen

Bent u elders tegen deze schade verzekerd?*

Nee
Ja

Verzekerd bedrag*

Maatschappij*

Polisnummer*

Toedracht

Schadedatum*

Tijd

: UU

MM

Is de schade bij u thuis gebeurt of elders?*

Thuis
Elders

Adres van de schade*

Straat + huisnummer Stad Postcode Land

Zijn er sporen van braak?

Nee
Ja

Oorzaak van de schade en omschrijving van de toedracht*

Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen*

Vermeld u aub het merk en type, naam, bouwjaar, aankoopdatum, aankoopbedrag en een schatting van de schade.

Type glas*

Enkel
Dubbel
Speciaal glas
Anders

Afmetingen (lengte x breedte)*

Huidige staat*

Gebroken
Beschadigd

Wat is de oorzaak van de glasschade*

Is het pand bewoond?*

Ja
Nee

Herstel

Is de schade herstelbaar?*

Ja
Nee

Voor welk bedrag?*

Gegevens van wie de reparatie uitvoert: naam, adres en telefoon*

Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen?

Is de reparatie reeds uitgevoerd?*

Nee
Ja

Voor welk bedrag?

Door wie werd de schade veroorzaakt?

Wie is de veroorzaker van de schade?

Door mijzelf
Door iemand anders

Naam veroorzaker*

Voornaam Achternaam

Adresgegevens veroorzaker*

Straat + huisnummer Stad Postcode

In welke relatie staat deze persoon tot u?*

familie, buren, dienstverband o.i.d.

Zijn er mede-schuldigen?

Nee
Ja

Geef van elk van hen de naam, het adres en hun geboortedatum*

Aangifte

Bij welke instantie heeft u aangifte gedaan?*

Plaats van het bureau*

Datum van uw aangifte*

Getuigen

Zijn er getuigen?

Ja
Nee

Eerste getuige

Naam eerste getuige

Voornaam Achternaam

Adres eerste getuige

Straat + huisnummer Stad Postcode Land

Tweede getuige

Naam tweede getuige

Voornaam Achternaam

Adres tweede getuige

Straat + huisnummer Stad Postcode Land

Verhaal halen

Kan deze schade naar uw mening verhaald worden op een ander?*

Ja
Nee

Naam, adres en telefoon*

Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd?*

Polisnummer*

Waarom meent u dat?*

Schade aan anderen

In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld?*

Particulier
Bedrijfsmatig

Welke schade werd toegebracht?*

Persoonlijk letsel
Materiële schade

Wie is de benadeelde?*

Adres benadeelde*

Straat + huisnummer Stad Postcode

Telefoon van de benadeelde

Geboortedatum van de benadeelde

Bank/gironummer van de benadeelde

In welke relatie staat deze tot u resp. veroorzaker?*

Waar bevindt zich de getroffene in geval van letsel?

Geeft u aub de naam en het adres van de instelling.

Korte omschrijving letsel en/of materiële schade*

Is de benadeelde zelf tegen de schade verzekerd?*

Nee
Ja

Bij welke maatschappij*

Polisnummer*

Is de schade daar gemeld?*

Nee
Ja

Europees Schadeformulier

Houdt u er rekening mee dat deze melding een eerste bericht is richting ons en dat uw schademelding op een Europees Schadeformulier noodzakelijk blijft. Mocht u of uw tegenpartij onverhoopt geen Europees Schadeformulier bij de hand hebben klikt u dan op onderstaande link om een Europees Schadeformulier te downloaden.
Europees Schadeformulier downloaden

Bijlagen

Heeft u bijlagen voor deze schademelding? Na het indienen van dit formulier ontvangt u een bevestigingsmail. Beantwoord de bevestigingsmail en stuur uw bijlagen eenvoudig mee (maximaal 10MB per mail). Het kan zijn dat deze bevestigingsmail per ongeluk in uw “ongewenste mail’ of “spam” map terecht is gekomen. Wij adviseren u dan ook om te controleren of deze niet daar in geplaatst is.